事故中的人為因素分析

　　在生產(chǎn)過程中，人為因素是事故原因中的一個主要因素，對人為因素在事故中實際涉及的程度的估計有很大的差別，正確分析人為因素在事故中的作用，對事故分析是非常重要的。

　　20世紀(jì)80年代初，有人對澳大利亞在三年期間發(fā)生的所有與工作有關(guān)的死亡原因研究表明，涉及到人的行為因素的死亡占事故死亡人數(shù)的90%以上。由此可見，在事故發(fā)生中認(rèn)識到人為因素的作用是很重要的。在過去傳統(tǒng)的事故分析中，把人為因素僅僅看作是在即時事件序列中與出現(xiàn)的失誤相聯(lián)系的因素。隨著事故分析技術(shù)的發(fā)展，對人為因素的認(rèn)識提高到一個新的水平。在事故分析中，要清楚人為因素是如何、為什么、以及何時涉及到事故等等，這大大提高了預(yù)示人為因素作用的能力，并有助于事故的預(yù)防。

　　專家學(xué)者已經(jīng)從不同的角度提出許多模型，試圖描述事故中人為因素的影響。前面論及的事故原因的模型（參見圖3-1）提出除了描述導(dǎo)致事故發(fā)生的即時原因的有關(guān)事件外，還擴展到人為因素的作用。而且模型還傾向于將與對事故有關(guān)的更為廣泛的一些附加因素包括在內(nèi)。人為因素(如生產(chǎn)實踐和監(jiān)督管理等)即可以在事件序列中即時地引發(fā)事故的失誤發(fā)生，也可以作為預(yù)先存在的、影響到事故發(fā)生的事件序列的人為因素。對人為因素模型的兩個主要成分：促成因素和事件序列，在概念上應(yīng)當(dāng)設(shè)想它們的出現(xiàn)是有時間順序的，即事件序列失誤總是出現(xiàn)在促成因素之后，這是固定的，不過它們發(fā)生的時間是不固定的?？傊?，這兩個成分是事故因果關(guān)系中不可缺少的部分。

　　一．人失誤的性質(zhì)分析

　　在預(yù)防事故發(fā)生時，不可缺少的部分是了解失誤的性質(zhì)、誤差性質(zhì)、時機以及發(fā)生的原因。而失誤的重要的和獨特性的性質(zhì)之一(與事故中其他因素不同)就是失誤是行為過程中的一個正常部分。在學(xué)習(xí)新的技能和操作過程及維持其運轉(zhuǎn)時，失誤常起著重要的作用。人們在試探環(huán)境與造成失誤之間的分界線時常犯失誤，但他們從中卻領(lǐng)會到究竟什么是這些分界線。這不僅對于人們學(xué)習(xí)新的技能是不可缺少的，而且在更新和鞏固已經(jīng)學(xué)過的知識時也是必要的。因此，人們應(yīng)該察覺到，自己的技能邊緣檢測與他們準(zhǔn)備接受的危險水平是相關(guān)的。

　　差錯是所有行為中一個不變的特征。研究表明，它約占與生產(chǎn)有關(guān)的致命性事故的2/3。因此，對可能發(fā)生差錯的形式以及何時發(fā)生和為什么會發(fā)生有所認(rèn)識都電氣非常重要的。盡管對人為失誤在許多方面還不理解，但目前的認(rèn)識水平可以預(yù)計某些差錯的類型，希望關(guān)于這些差錯類型的知識能指導(dǎo)人們盡力去防止差錯的發(fā)生或至少可以改變差錯產(chǎn)生的不利后果。失誤性質(zhì)的最重要特征之一就是它不是單一的現(xiàn)象，盡管傳統(tǒng)上對事故的分析常把失誤作為一個單純的實體處理，似乎不能進(jìn)一步去解析它。但實際上，失誤是以多種方式出現(xiàn)的，失誤的不同取決于對所面對的信息處理的功能。例如，誤差可以由感覺器官對刺激的感覺衰減以致造成失誤的感覺，也可以因過長時間注意力集中造成的誤差，是由于環(huán)境中很復(fù)雜的刺激、各式各樣的記憶失誤以及失誤的判斷和失誤的推斷所造成。所有這些類型的失誤可根據(jù)其發(fā)生時的背景及條件或任務(wù)的特性而加以區(qū)分，用不同的信息處理方法把它們加以剖析，然后采取不同的途徑去一一克服。

　　不同類型的失誤也可根據(jù)技術(shù)操作是否熟練來區(qū)別。訓(xùn)練通常是解決人為失誤的一種方式，因為熟練的操作行動是指在完成序列動作時是自發(fā)的不需要時刻注意和反饋。只需要斷續(xù)的有意識的檢查，以確保操作運轉(zhuǎn)正常。熟練操作的優(yōu)點是，一旦機器啟動操作者只要稍加努力就可正常運行。操作者同時也可以進(jìn)行其他的活動(如開車的同時也可與人談話)，如計劃如何進(jìn)行未來的工作。此外，熟練的操作通常是可以有預(yù)見性的。遺憾的是盡管熟練減少了許多類型的差錯的可能性，但也增加了其他的一些問題。熟練操作者時常表現(xiàn)為心不在焉、無意識的動作或疏忽，但其所造成的差錯與不熟練操作者所發(fā)生的差錯是不同的。技能性的差錯一般與所控制的任務(wù)的性質(zhì)發(fā)生改變有關(guān)，可以發(fā)生在有意識的檢查階段，也可能是由于類似的熟練操作方式所造成。失誤的第二個特性是既不是新奇的也不是偶然的。失誤的形式有限，往往以類似的形式出現(xiàn)在各類活動中。例如，“迷失地點”可以發(fā)生在講話中和察覺性的任務(wù)中，也可以發(fā)生在與知識有關(guān)的任務(wù)或解決某類問題的任務(wù)時。同樣地，失誤發(fā)生的時機和位置在事故發(fā)生原因的序列中似乎并不偶然。處理信息過程的一個重要特征是不論在何種場合其表達(dá)方式都是一樣的，即日常生活中在廚房里失誤發(fā)生的形式，也可以同樣的形式發(fā)生在高度危險的工業(yè)中。但這些差錯的后果卻差異很大，這取決于發(fā)生失誤的環(huán)境，而并不在于失誤性質(zhì)的本身。

　　二．人失誤的模式分析

　　人失誤的模式在失誤的分類和人失誤模式的制作方面，重要的是要考慮到失誤的各個方面及可能的范圍。不過這種分類要能應(yīng)用于實踐，也許這是最大的限制。在建立事故原因的學(xué)說中，所作的一切可能很難應(yīng)用于實踐。若試圖分析事故的原因或估計人為因素在整個過程中所起到的作用，以了解人在處理有關(guān)資料的所有各個方面是不可能的，或者在事故發(fā)生之前就知道某個意圖所起的作用都是絕對不可能的，即使在其后也不容易，因為事故發(fā)生的真象可以改變一個人對事故周圍情況的回憶。因此，到目前為止最成功的事故分類都集中在失誤發(fā)生當(dāng)時所執(zhí)行的行為的性質(zhì)。這樣可使人們對失誤的分析做到相對地客觀和盡可能地重現(xiàn)失誤本身。對于失誤的分類，應(yīng)區(qū)別開是在熟練操作時發(fā)生的(由失誤、疏忽或不在意的動作引起的)還是在不熟練操作時發(fā)生的，或者是在執(zhí)行解決問題的行為時發(fā)生的(失誤)。失誤或技能性失誤都是無意識的失誤，是在非常習(xí)慣的常規(guī)條件下，或?qū)嵸|(zhì)上是自主的情況下的行為。將失誤進(jìn)一步地分為三類：

　　（1）規(guī)章性的失誤。即按規(guī)章進(jìn)行要求操作時發(fā)生的。

　?。?）知識性的失誤。即發(fā)生在解決問題時，當(dāng)人們沒有這方面的知識或沒有規(guī)章可遵循時發(fā)生的。

　?。?）技能性的失誤。即在執(zhí)行工作規(guī)劃時受到干擾而發(fā)生的。

　　知識引起的失誤是由于缺乏專門知識，規(guī)章引起的失誤是由于不正確的應(yīng)用這些專門知識，而技能性的失誤則是在執(zhí)行工作規(guī)劃時受到干擾，通常是由于注意力發(fā)生變化。

　　應(yīng)用這些分類去研究人群中與生產(chǎn)有關(guān)死亡的事故，表明了其應(yīng)用的可靠性。結(jié)果表明，技能性的失誤總是最常見。而且這三種失誤類型的出現(xiàn)，在事件發(fā)生的序列中的分布是不同的。例如，技能性失誤最常見于事故發(fā)生前的一瞬間(占致命性事故的79%)。由于時間來不及挽救，其后果可能很嚴(yán)重，而其他性質(zhì)的失誤似乎在事故序列中的排列要早一些。

　　三．事故中內(nèi)的人為因素

　　事故發(fā)生當(dāng)時的周圍情況涉及到的是人為因素細(xì)節(jié)，而不是人的失誤，這對理解事故的發(fā)生是一個重要的前提。盡管在多數(shù)事故序列中，失誤毫無疑問是存在的。但從廣義而言，人為因素也被涉及到。例如，所采用標(biāo)準(zhǔn)操作工作方法的形式和對確定工作方法的性質(zhì)及可接受性所產(chǎn)生的影響，包括最早期的管理中的決定等。顯然，有缺陷的工作方法和決定是與失誤有關(guān)的。因為這樣涉及到判斷和推理的失誤，但有缺陷的工作方法是可以通過其特性來加以區(qū)別的，也就是判斷和推理中的失誤一旦被批準(zhǔn)成為標(biāo)準(zhǔn)操作方法，由于沒有即時的后果，往往使人們對這種表現(xiàn)沒有緊迫感。然而，它們應(yīng)該被認(rèn)為是一個不安全的、帶有基本要害的工作系統(tǒng)。其所提供的狀況，可能在以后無意識的與人的行為相互配合而直接引發(fā)事故。在這里，人為因素包括在個人及其所處工作環(huán)境之間相互作用中所涉及的許多成分，其中某些是直觀和顯而易見的部分，它們在工作系統(tǒng)中不出現(xiàn)即時的有害后果。例如儀器的設(shè)計、使用和維護(hù)、規(guī)范條例、個人防護(hù)及其他安全設(shè)備的使用和維護(hù)，以及來自管理或工人，或二者共同產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)操作方法等，所有這些都是實踐中人為因素的例子。即使已經(jīng)排除人為成分，直接地涉及到事故本身，但在系統(tǒng)功能中，這些顯而易見的人為因素在很大程度上仍然反映整個組織的背景情況。組織的特性可集中稱為組織文化和組織氣氛，這類術(shù)語已經(jīng)用來表明個人所擁有的一組目標(biāo)和信念、組織的目標(biāo)以及信念對個人的影響等。最后，反映組織特性的共性或規(guī)范準(zhǔn)則，可能就是影響各級水平對安全行為的態(tài)度和促進(jìn)的決定性因素。例如，在工作環(huán)境的條件下，耐受危險的水平就是由這類規(guī)范準(zhǔn)則決定的。明顯，任何在工作系統(tǒng)及工人們所用的標(biāo)準(zhǔn)操作方法中反映的組織文化，是人為因素在發(fā)生事故中的主要原因。習(xí)慣上對事故的看法是在事故發(fā)生的當(dāng)時和當(dāng)?shù)赝蝗婚g做錯了許多事情，所以人們只是把注意力集中在事故發(fā)生當(dāng)時可以公開地測量的事件上。實際上，失誤發(fā)生的本身就可能存在允許不安全操作或失誤表現(xiàn)。為了揭示工作系統(tǒng)中早已存在的引發(fā)事故的條件，就必須考慮到問題的各個方面，這也涉及到能影響事故發(fā)生的人為成分。因此從廣義上看，在事故發(fā)生的原因中，人為因素的作用可能是極其重要的。工作系統(tǒng)中不完善的決定和實踐，雖沒有產(chǎn)生即時的影響，但是它可產(chǎn)生一種使操作者發(fā)生操作失誤的條件，以致發(fā)生事故(失誤的結(jié)局)。傳統(tǒng)上，由于與事故發(fā)生相隔的時間太遠(yuǎn)，而且與事故之間的因果聯(lián)系并不明顯，所以在事故分析的設(shè)計和資料收集中，常常忽略了事故組織方面的作用。但最近已明確，在結(jié)構(gòu)分析和資料收集系統(tǒng)中，要將事故的組織因素包括在內(nèi)。在澳大利亞所有職業(yè)性死亡原因中有相當(dāng)大的比例(占42.0%)，涉及到預(yù)先存在的和正在進(jìn)行的不安全的工作實踐，成為導(dǎo)致事故發(fā)生的因素。從大量事故的分析中可以認(rèn)識到，并論證了組織對事故的影響。在工作系統(tǒng)中的組織和管理因素常常構(gòu)成潛在的失誤，它們好像生物系統(tǒng)中存在的病原體一樣，組織的缺陷與具有引發(fā)性質(zhì)的事件以及和事故當(dāng)時的周圍環(huán)境狀況的相互作用，就像生長在生物體內(nèi)的病原體受到有毒因素的啟動那樣而產(chǎn)生疾病。上述概念分析說明組織與管理的缺陷在事故序列發(fā)生之前早已存在，它們是一個具有潛在的或遲發(fā)的作用因素。因此要理解事故如何發(fā)生，人又是如何影響事故發(fā)生以及他們?yōu)槭裁磿@種做，就必須保證使分析自始至終都不僅限于可直接和立即導(dǎo)致危害的那些情況。

　　四．人為因素在事故和事故預(yù)防中的作用

　　了解了與事故有關(guān)的廣泛環(huán)境情況在引發(fā)事故的潛在原因中的意義之后，描述事故發(fā)生原因的最好做法就是考慮有關(guān)成分的機遇，以及他們彼此之間是如何相關(guān)的。

　　首先，引發(fā)事故的原因各不相同，其時間也不一樣。而且這兩個方面的因素彼此也各不相同、不盡一樣。也就是說，原因之所以重要，是因為他們出現(xiàn)于接近事故發(fā)生之時，因此揭示了事故發(fā)生時的某些情況，或者是由于它們是事故的主要的根本的原因，或者是二者均有。在驗證時間因素和原因因素重要性時，會涉及到較廣泛的環(huán)境情況以及事故發(fā)生當(dāng)時的情況，分析的焦點應(yīng)放在為什么會發(fā)生事故，而不要著重于它們是怎樣發(fā)生的。

　　其次，通常大家都知道事故是由多方面的原因引起的，在工作系統(tǒng)內(nèi)，人、技術(shù)和環(huán)境成分是以其關(guān)鍵性的方式相互作用的。傳統(tǒng)的事故分析模式僅局限于所規(guī)定的分類范圍內(nèi)，限制了獲得資料的性質(zhì)，因此也限制了選擇最優(yōu)預(yù)防行動的范圍。所以，當(dāng)考慮事故的廣泛周圍環(huán)境情況時，所利用的模型不得不涉及更廣泛的因素。某個人為因素可能會與其他人為因素以及與其他非人為因素相互作用。在因果關(guān)系網(wǎng)絡(luò)內(nèi)廣泛地存在著各種不同成分，無論它們是聯(lián)合出現(xiàn)的，還是以相互作用的方式出現(xiàn)的，都提供了最完整的和最富于信息性的事故發(fā)生的圖像。

　　第三，要考慮事件本身的性質(zhì)及其對事故影響的性質(zhì)這兩方面的問題，以及二者相互作用的問題。盡管總是存在多種原因，但它們的作用程度并不都是相等的，確切地認(rèn)識各因素的作用對理解事故為什么發(fā)生以及如何防止它再度發(fā)生是非常關(guān)鍵的。例如，事故發(fā)生當(dāng)時的環(huán)境可能有影響，因為早期的行為因素是按標(biāo)準(zhǔn)操作方法進(jìn)行的。同樣，在工作系統(tǒng)原有的各方面可能會提供這種背景條件，即在這個條件下，以熟練技能為基礎(chǔ)的行為所犯的常規(guī)失誤，也可突然發(fā)生帶有危害后果的事故。在正常情況下，這類常規(guī)失誤是沒有嚴(yán)重后果的。如果目標(biāo)是對準(zhǔn)潛在的基本事故原因，而不是對準(zhǔn)促發(fā)因素，則采取預(yù)防措施將是最好的和最有效的。因此，只有考慮到了所有各個類型的因素、檢查了它們相應(yīng)的時機并確定了它們的相對的重要性，才可能理解因果關(guān)系的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并理解他們是如何影響結(jié)局的。

　　盡管人的活動可能以無數(shù)的不同的方式直接促成事故的發(fā)生，但相對地，只有少數(shù)因果途徑的模式能說明大多數(shù)事故的因果關(guān)系，特別要強調(diào)在基本潛在的現(xiàn)場條件下，使得人為因素或其他因素能產(chǎn)生效應(yīng)的場合僅局限于少數(shù)工作系統(tǒng)方面。據(jù)有關(guān)報道，在澳大利亞僅用四種因素模式便可解釋他們在三年期間觀察到的大約2/3的職業(yè)性死亡的原因，而且毫不奇怪，幾乎所有這些事故都是在某些場合涉及到人為因素?？偨Y(jié)人為事故因素的性質(zhì)依據(jù)其類型、時機選擇以及在造成事故發(fā)生的重要性方面而有不同。在多數(shù)情況下，人為因素是以有限范圍的先前存在的形式和在有缺陷的工作系統(tǒng)中，產(chǎn)生了造成死亡事故的最根本的和最主要的原因。若這些因素與熟練操作期間的失誤相結(jié)合，或與存在于環(huán)境中的有害物質(zhì)聯(lián)合，就會進(jìn)一步促進(jìn)事故發(fā)生。這些方式說明了在事故發(fā)生中主要涉及到人為因素的層次作用，但是當(dāng)用于制訂預(yù)防措施時，問題就不能僅僅簡單地描述那些人為因素涉及到事故中的各種各樣的方式，而要確切地查明在什么地方和如何才能更有效地進(jìn)行干預(yù)。因此，只有當(dāng)所使用的模型能精確地、綜合地描述事故因果關(guān)系中各種相關(guān)因素(包括因素的性質(zhì)、相關(guān)時機的選擇以及相關(guān)的重要性)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)時，才有可能達(dá)到此目的。