第一條 生產安全事故調查一般工作程序:成立事故調查組、勘查事故現(xiàn)場、詢問相關人員、開展技術鑒定、進行事故分析、提出防范措施、編制調查報告、資料歸檔。
第二條 接到事故報告后,依據(jù)事故級別及影響成立事故調查組。
事故調查組趕赴事故現(xiàn)場前,應根據(jù)了解的事故初步信息,明確調查組人員、職責及分工,收集事故調查所涉及的法規(guī)、標準和技術規(guī)范等有關資料,準備事故調查所需工器具。
事故調查組到達現(xiàn)場后,事故調查組長應組織召開會議,聽取事故情況介紹,明確事故調查工作內容、工作程序、工作要求、時間安排、工作紀律等。事故情況介紹主要內容包括:事故發(fā)生的時間、地點、經過、初步確定的事故原因、應急處置措施、人員傷亡、財產損失等情況。
第三條 事故現(xiàn)場勘查工作內容包括:
(一) 現(xiàn)場物證:破損部件、碎片、殘留物、致害物及位置等。在現(xiàn)場搜集到的所有物件應貼上標簽,注明地點、時間、管理者;所有物件應保持原樣,不準沖洗擦拭;對健康有危害的物件,應采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施,明確保管人和保管地點。
(二) 事故單位及相關人員情況:事故發(fā)生的單位、地點、時間;事故單位的合規(guī)性資料;事故現(xiàn)場人員的姓名、性別、年齡、文化程度、健康狀況、崗位、技術等級、工齡、本工種工齡、用工方式;事故相關人員崗位資質、接受教育培訓情況;事故當天,事故相關人員開始工作時間、工作內容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置)、個人防護狀況。
(三) 事故發(fā)生的證實性資料:事故發(fā)生前設備、設施的性能和合規(guī)狀況;事故現(xiàn)場氣候、照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路、工作面狀況、有毒有害物質取樣分析記錄及其他可能與事故致因有關的細節(jié)或因素;有關設計和工藝方面的技術文件;規(guī)章制度、體系文件、操作規(guī)程、施工方案、工作指令、作業(yè)許可、工藝卡片、應急預案等資料及執(zhí)行情況;施工記錄、運行記錄、交接班記錄、巡檢記錄、監(jiān)督監(jiān)理記錄、相關會議記錄等證實性材料;有關合同及其他與事故相關的文件。
(四) 圖像證據(jù)材料:顯示物證和傷亡人員位置、可能被清除或踐踏的痕跡、反映事故現(xiàn)場全貌的所有照片或影像資料;事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、現(xiàn)場人員位置圖等。地方政府調查組在現(xiàn)場取走的物證,事故企業(yè)應留有相應的影像資料和紙質復印件等證據(jù)材料。
第四條 事故現(xiàn)場應急處置結束后,應開展對有關人員的詢問工作。
(一) 根據(jù)事故情況確定詢問對象,主要包括現(xiàn)場操作人員、當事人、目擊者、知情人、管理人員,事故涉及的建設單位、總承包商以及設計、采購、施工、安裝、監(jiān)督、監(jiān)理等單位的相關人員。詢問對象可根據(jù)情況進行調整。
(二) 根據(jù)詢問的目的和對象,擬定詢問提綱,內容一般包括:詢問對象的基本情況、事故發(fā)生過程、現(xiàn)場目擊狀況、現(xiàn)場人員情況、異常變化情況、應急處置情況以及與事故有關的其他情況。
(三) 詢問應當由2名及以上調查人員進行。詢問前,調查人員應向詢問對象告知其有提供有關情況的義務,并對其所提供情況的真實性負責。詢問過程中,應做好相應筆錄。
第五條 根據(jù)需要,開展現(xiàn)場痕跡和物品的分析鑒定工作?,F(xiàn)場調查不能完全確定事故原因或性質時,可委托有資質單位對使用的材料、介質、相關產品等進行物理性能、化學性能實驗分析或質量性能鑒定,也可委托開展模擬試驗,通過技術鑒定進行深入的技術分析。
(一) 在現(xiàn)場勘查、人員詢問、技術鑒定的基礎上,從人、物、環(huán)境、管理四個方面對事故中暴露出的問題進行分析和歸納,確定造成事故的直接原因、間接原因和管理原因。
(二) 直接原因:是指由于人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)而導致能量失控的直接因素。
(三) 間接原因:是指導致事故直接原因產生或存在的因素。如技術和設計上有缺陷—工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料使用中存在問題,作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境不良等。
(四) 管理原因:是指由于管理上存在問題導致事故發(fā)生的間接因素。如未建立組織機構或不健全,職責分工不清,勞動組織不合理,安全生產投入不足,未制定相關規(guī)章制度、操作規(guī)程或不健全,個人勞動防護用品、用具缺乏或有缺陷,員工不具備上崗條件、缺乏安全操作技能和知識,沒有或不認真實施安全防范措施,對現(xiàn)場工作缺乏檢查等。
依據(jù)事故原因分析結論,認定事故性質。
第六條 事故調查組根據(jù)事故調查分析結果,提出改進建議。
第七條 現(xiàn)場調查結束后,調查組組長組織召開會議,在事故原因分析、性質認定的基礎上,形成事故調查報告,報告格式見附件3。事故調查報告一般包括下列內容:
(一) 事故簡要概述(發(fā)生時間、地點、單位名稱、事故類型、人員傷亡狀況、直接經濟損失等);
(二) 事故單位及其他相關單位概況(成立時間、注冊地址、所有制性質、隸屬關系、經營范圍、證照情況、生產能力、勞動組織情況等,以及事故單位與其他相關單位的關聯(lián)關系);
(三) 事故相關生產工藝流程、主要設備設施及生產運行狀況;
(四) 事故發(fā)生經過和事故救援情況;
(五) 事故造成的人員傷亡和直接經濟損失;
(六) 事故原因分析及性質認定;
(七) 事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議;
(八) 事故防范和整改措施建議;
(九) 附件(與事故直接相關的痕跡和物件的照片,事故現(xiàn)場示意圖、工藝流程圖、技術鑒定結論、直接經濟損失統(tǒng)計表,與事故調查報告有關的其他重要材料)。
事故調查組成員應當在事故調查報告上簽名。
第八條 事故調查歸檔資料一般包括以下內容:
(一) 事故信息快報;
(二) 事故調查組織工作的有關材料;
(三) 事故調查報告書及附件;
(四) 現(xiàn)場勘查過程中形成的材料;
(五) 傷亡人員名單及相關證明;
(六) 調查取證、詢問筆錄等;
(七) 事故調查工作有關的會議記錄或紀要;
(八) 政府部門事故處理批復或結案通知;
(九) 對事故責任單位和責任人的責任追究落實情況的材料。
