一起由二氧化碳引起職業(yè)中毒事故的調(diào)查報(bào)告

　　接江陰市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局通報(bào)，江陰市某拆船廠內(nèi)發(fā)生一起急性中毒事故，已有1例死亡，3例正在市人民醫(yī)院搶救，事故原因不明的報(bào)告，接到報(bào)告后，組織相關(guān)人員，立即趕到突發(fā)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查。

1 事故經(jīng)過(guò)

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解，該拆船廠作業(yè)人員正在拆解一艘廢輪船，在拆解該艘廢輪船前，首先對(duì)廢輪船底部的廢油要進(jìn)行一次清理工作。此次的作業(yè)環(huán)境是在廢船的機(jī)艙內(nèi)。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該艘廢輪船的機(jī)艙頂距艙底有6個(gè)層面，有4名作業(yè)人員在進(jìn)行廢油的清理工作，在最底層的甲板中有1人在工作，倒數(shù)第2層甲板中有2人在工作，倒數(shù)第3層甲板中有1人在工作。該4名工人在無(wú)任何防護(hù)措施采取的情況下，到機(jī)艙進(jìn)行作業(yè)，大約過(guò)了1h，工人們突然聽(tīng)見(jiàn)艙頂“噴”的一聲，抬頭看見(jiàn)白色煙霧從艙頂下來(lái)，未來(lái)得及離開(kāi)作業(yè)面的4名工人均昏倒在機(jī)艙內(nèi)，約15min后陸續(xù)由同事救出，除在倒數(shù)第2層甲板工作的50歲男性患者1例死亡外，其余3例均呈昏迷狀態(tài)，即被120救護(hù)人員送到江陰市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。

2 搶救經(jīng)過(guò)

根據(jù)江陰市人民醫(yī)院呼吸中毒科搶救的主治醫(yī)生通報(bào)，被送來(lái)?yè)尵鹊?名工人均為男性，來(lái)院時(shí)2例神智已清楚，1例仍昏迷，昏迷者年齡為45歲，經(jīng)過(guò)高濃度的吸氧、抗感染藥物、對(duì)癥治療，即床邊心電圖的監(jiān)護(hù)，病人30min后清醒。3例清醒后均感有輕度頭昏、乏力，無(wú)心悸、呼吸困難?；颊咄跄硣I吐胃內(nèi)容物少許。查體見(jiàn)3例T　36.0℃～36.5℃，P　80～85次/min，R　18～20次/min，BP　130～125/75～80mmHg，生命體征平穩(wěn)。有輕度的口唇發(fā)紺，心肺、腹檢查無(wú)特殊。3例血?dú)夥治鯬CO2為45mmHg左右，PO2為155mmHg左右，未見(jiàn)異常。初步診斷為急性缺氧性腦病。

3 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

為弄清該次事故發(fā)生的原因，我們監(jiān)督、檢測(cè)人員均穿戴好防護(hù)服進(jìn)入船艙作業(yè)面，仔細(xì)查看周圍作業(yè)環(huán)境，發(fā)現(xiàn)作業(yè)環(huán)境通風(fēng)條件極差，整個(gè)作業(yè)環(huán)境幾乎沒(méi)有通風(fēng)處。監(jiān)督、檢測(cè)人員下艙后對(duì)CO、CO2、空氣含氧量進(jìn)行了采集，按GBZ/T160.28-2004方法測(cè)試，采集的空氣H2S樣本及時(shí)送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。

4 結(jié)果與分析

對(duì)采集的空氣H2S樣本，實(shí)驗(yàn)室人員按GBZ/T160.33-2004進(jìn)行了檢測(cè)分析，其結(jié)果：采集點(diǎn)的空氣中含氧量為14%，明顯低于正?？諝庵泻趿?1%；CO2含量為131332mg/m3，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出GBZ2-2002《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值》≤18000mg/m3的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；H2S未檢出；CO在正常范圍內(nèi)。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果，樣本的測(cè)試結(jié)果，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)，認(rèn)定本次事故為職業(yè)性二氧化碳中毒。CO2在工業(yè)生產(chǎn)中將其壓縮成液態(tài)，儲(chǔ)存于鋼瓶中。經(jīng)調(diào)查，拆解船只一般都在上萬(wàn)噸以上，原船上的防火消防設(shè)施較為完備，目前國(guó)際通用的用于防火消防設(shè)備主要為CO2、氮?dú)鉃橹鳌Ｔ摯涎b有CO2、氮?dú)怃撈扛?20個(gè)，由管道通往各消防重點(diǎn)部位，為應(yīng)對(duì)突發(fā)事故的發(fā)生，消防操作系統(tǒng)十分先進(jìn)、靈敏。中毒事故發(fā)生后經(jīng)查，用于船上防火消防的120個(gè)均已放空，這是在船頂上進(jìn)行作業(yè)的工人誤以為船艙下無(wú)人在作業(yè)，以為存放CO2鋼瓶?jī)?nèi)已無(wú)氣體，打開(kāi)閥門清除鋼內(nèi)剩余CO2而引起的。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合發(fā)生事故時(shí)現(xiàn)場(chǎng)的狀況及病人的臨床癥狀，可定為CO2中毒事故。

　　 5 建議

　　 本次事故教訓(xùn)深刻，為預(yù)防和杜絕類似事故的發(fā)生，引起生產(chǎn)單位領(lǐng)導(dǎo)重視，提出以下幾點(diǎn)建議：(1)根據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》有關(guān)規(guī)定，凡工作場(chǎng)所存在有害物質(zhì)，必須進(jìn)行申報(bào)，并進(jìn)行檢測(cè)，以確保作業(yè)的安全；(2)作為消防所用的器材，一定要有標(biāo)識(shí)。注明消防設(shè)備中所用氣體、氣瓶?jī)?nèi)氣體為滿瓶還是空瓶；(3)必須加強(qiáng)船艙內(nèi)通風(fēng)換氣功能，保證其通風(fēng)換氣次數(shù)不小于8次/h，新風(fēng)量達(dá)到每人30m3/h，以確保作業(yè)點(diǎn)空氣符合衛(wèi)生要求，避免有害氣體對(duì)作業(yè)人員健康的影響；(4)加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，提高職工的自身保護(hù)意識(shí)和能力；(5)建立和健全安全生產(chǎn)設(shè)施及衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施，對(duì)于裝備CO2的氮?dú)獾南冷撈繎?yīng)定期進(jìn)行檢查和健全操作規(guī)程，加強(qiáng)防患措施；(6)定期對(duì)工作場(chǎng)所中的各種職業(yè)危害因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)濃（強(qiáng)）度超標(biāo)的設(shè)備和崗位，應(yīng)及時(shí)查找原因，必要時(shí)更換設(shè)備，以確保各種職業(yè)危害因素達(dá)到衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到保證工作場(chǎng)所的安全衛(wèi)生，從而保障作業(yè)人員的身體健康。