工礦企業(yè)職業(yè)病危害現(xiàn)場調(diào)查表

填表說明

1、請?jiān)谔顚懻{(diào)查表之前，認(rèn)真閱讀填表說明，明確調(diào)查表中涉及的一些基本概念。

2、請用圓珠筆或簽字筆認(rèn)真填寫，將選擇的答案前的數(shù)字填寫在問題右側(cè)的方框內(nèi)。每個(gè)方框內(nèi)只能填寫一個(gè)數(shù)字，字跡要求清晰、準(zhǔn)確。

3、以下題目中的選擇題，請?jiān)谶x項(xiàng)前的數(shù)字上打“√”；對于填空題，請將結(jié)果寫在橫線部分，所有涉及到數(shù)字的，均填寫整數(shù)，采用“四舍六如五成雙”原則進(jìn)位。注意問卷中的邏輯跳轉(zhuǎn)（黑體字）。

4、備注中有說明的請盡量提供電子版附件。

5、以下就部分問題涉及到的概念說明如下：

第1.2題：本次調(diào)查共包括礦產(chǎn)冶金、機(jī)械制造、電子電器、制鞋、紡織、陶瓷及木材加工七個(gè)行業(yè)，請按照實(shí)際情況填寫。

第1.3題：企業(yè)規(guī)模劃分依據(jù)國家《統(tǒng)計(jì)上大中小型企業(yè)劃分辦法（暫行）》

大型企業(yè)：從業(yè)人員數(shù)2000人及以上，銷售額30000萬元及以上，資產(chǎn)總額為40000萬元及以上。

中型企業(yè)：從業(yè)人員數(shù)400-2000人，銷售額3000-30000萬元，資產(chǎn)總額為4000-40000萬元。

小型企業(yè)：從業(yè)人員數(shù)400人以下，銷售額3000萬元以下，資產(chǎn)總額4000萬元以下。

第1.4題：企業(yè)衛(wèi)生相關(guān)人員按照企業(yè)管理人員統(tǒng)計(jì)。

“流動(dòng)人員”是指外出就業(yè)一個(gè)月及其以上，且戶口不在當(dāng)?shù)氐墓I(yè)企業(yè)從業(yè)人員。

第1.5題：工傷保險(xiǎn)也稱職業(yè)傷害保險(xiǎn)，是指勞動(dòng)者由于工作原因并在工作過程中遭受意外傷害，或因接觸粉塵、放射線、有毒有害物質(zhì)等職業(yè)危害因素引起職業(yè)病后，由國家或社會(huì)給負(fù)傷、致殘者以及死亡者生前供養(yǎng)親屬提供必要的物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

第1.8題：生產(chǎn)工藝是指主要產(chǎn)品制造過程的生產(chǎn)工藝流程,遇到有職業(yè)病危害因素的流程部分請用紅色三角形標(biāo)注；所產(chǎn)生的有毒有害物質(zhì)請用紅色筆標(biāo)注。

第2.1題：職業(yè)病危害因素包括職業(yè)活動(dòng)中存在的各種有害的化學(xué)、物理、生物因素以及在作業(yè)過程中產(chǎn)生的其他職業(yè)有害因素，如噪聲、高溫、電離輻射、非電離輻射等物理性因素，甲醛、笨、甲苯、鉛煙、汞等化學(xué)性因素，炭疽、布氏桿菌、森林腦炎病毒等生物性因素。

第2.2題：衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)包括采礦衛(wèi)生室（所）、醫(yī)務(wù)室（所）和醫(yī)院。

第2.4題：建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)指依據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》的要求，對新建、改建、擴(kuò)建和技術(shù)引進(jìn)、技術(shù)改造的可能產(chǎn)生職業(yè)病危害的建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行的職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)和控制效果評(píng)價(jià)；健康監(jiān)護(hù)包括職業(yè)健康檢查和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案管理。

第3.1題：慢性非傳染性疾病指高血壓、冠心病、糖尿病、腦中風(fēng)等疾病。

傳染病指肝炎、結(jié)核、艾滋病和其他性傳播疾病。健康生活方式指戒煙限酒、合理膳食、體育鍛煉和心理平衡等。

第3.3題：集中培訓(xùn)是指不同規(guī)模的集體培訓(xùn)。

第4.2題：改進(jìn)生產(chǎn)工藝指用無毒或低毒的原料代替高毒的原料，用先進(jìn)的工藝方法替代落后的工藝方法，用自動(dòng)化生產(chǎn)替代手工操作等；

隔離或封閉指對職業(yè)病危害因素發(fā)生源進(jìn)行隔離或物理屏蔽；

局部通風(fēng)包括局部抽風(fēng)和局部送風(fēng)；

全面通風(fēng)指對整個(gè)工房進(jìn)行通風(fēng)換氣；

清潔生產(chǎn)是指將綜合預(yù)防的環(huán)境保護(hù)策略持續(xù)應(yīng)用于生產(chǎn)過程和產(chǎn)品中，以期減少對人類和環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)，其包括兩個(gè)全過程控制，即生產(chǎn)全過程和產(chǎn)品整個(gè)生命周期全過程，對生產(chǎn)過程而言，清潔生產(chǎn)包括節(jié)約原材料和能源，淘汰有毒有害的原材料，并在全部排放物和廢物離開生產(chǎn)過程以前，盡最大可能減少它們的排放量和毒性；個(gè)人職業(yè)病防護(hù)指使用個(gè)人職業(yè)病防護(hù)用品，如使用防塵口罩、防護(hù)眼鏡、防護(hù)靴等。

第5.1題：急性職業(yè)中毒是指在生產(chǎn)過程中，毒物一次或短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入人體而引起的中毒，如急性苯中毒、急性氨中毒、急性氯氣中毒、急性鉛中毒、急性汞中毒等。

第5.3題：工傷也稱職業(yè)傷害，指員工在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)勞動(dòng)所發(fā)生的或與之相關(guān)的人身傷害。包括：事故傷殘和職業(yè)病以及因這兩種情況造成的死亡。上、下班途中交通事故造成的傷亡和因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，亦屬于工傷。

您好！感謝貴企業(yè)參加本調(diào)查。本調(diào)查旨在了解企業(yè)衛(wèi)生管理、衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生投入方面的情況，為企業(yè)制定相關(guān)政策、完善企業(yè)管理提供依據(jù)。所有調(diào)查信息將完全保密，請您如實(shí)填寫。謝謝合作！

以下題目中的選擇題，請?jiān)谶x項(xiàng)前的數(shù)字上打“√”；對于填空題，請將結(jié)果寫在橫線部分，所有涉及到數(shù)字的，均填寫整數(shù)，采用“四舍六如五成雙”原則進(jìn)位。

第一部分：基本情況

1.1 企業(yè)類型：

110.國有?????????????? 120.集體

130.股份合作????????? ?140.聯(lián)營

150.有限責(zé)任公司?????? 160.股份有限公司

170.私營?????????????? 200.港、澳、臺(tái)商投資

300.外商投資?????????? 190.其他

1.2 所屬行業(yè)：

1.3 規(guī)模：

1.大型企業(yè)??????????? 2.中型企業(yè)　????? 3.小型企業(yè)

4.隸屬于大型企業(yè)的小企業(yè)

1.4 企業(yè)人員構(gòu)成情況：

1.5 工傷保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況

1.6企業(yè)固定資產(chǎn)：?????????? 萬元

1.7建廠時(shí)間：??????? 年??????? 月

1.8 生產(chǎn)工藝簡述：

1.8.1總的工藝流程（簡易流程圖，最好提供電子版或打印紙質(zhì)版）：

1.8.2總的廠房布局圖及車間內(nèi)部設(shè)備布局圖（請?zhí)峁╇娮影婊虼蛴〖堎|(zhì)版）：

1.9崗位設(shè)置及定員

1.9.1組織機(jī)構(gòu)表(簡圖，電子版或打印紙質(zhì)版)

1.9.2 組織機(jī)構(gòu)及定員、生產(chǎn)制度

1.10生產(chǎn)裝置主要設(shè)備表

1.11原料、輔助材料

1.12產(chǎn)品情況

1.13職業(yè)病危害因素防護(hù)設(shè)施(根據(jù)實(shí)際情況填寫，未配備請標(biāo)識(shí))

1.14個(gè)人防護(hù)用品配置及使用情況

第二部分：職業(yè)衛(wèi)生管理

2.1 主要職業(yè)病危害因素分布情況

2.2 企業(yè)是否設(shè)置了以下部門？

2.3 企業(yè)配置衛(wèi)生保健相關(guān)人員????? 人，職業(yè)衛(wèi)生相關(guān)人員???? 人，

企業(yè)配置專職職業(yè)衛(wèi)生管理人員???? 人，兼職職業(yè)衛(wèi)生管理人員???? 人。

2.4 企業(yè)制定的職業(yè)衛(wèi)生規(guī)章制度有：

2.5 企業(yè)是否進(jìn)行作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測？

1.是????????? 2.否（跳到2.8）

2.6 自2008年1月1日以來應(yīng)檢測職業(yè)病危害因素點(diǎn)數(shù)???????? ?個(gè)，實(shí)際檢測???????? ?個(gè)，合格???????? ?個(gè)。

2.7 企業(yè)是否有進(jìn)行建設(shè)項(xiàng)目預(yù)評(píng)價(jià)和控制效果評(píng)價(jià)？

1.只有預(yù)評(píng)價(jià)???? 2.只有控制效果評(píng)價(jià)???? 3.兩者都有???? 4.兩者皆無

2.8 自2008年1月1日以來是否有新建、改建、擴(kuò)建、技術(shù)引進(jìn)或技術(shù)改造項(xiàng)目？

1.有????????? 2.無（跳到2.9）

2.9 自2008年1月1日以來建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)情況

2.10 自2008年1月1日以來職業(yè)健康檢查情況

2.11 自2008年1月1日以來職業(yè)培訓(xùn)情況

2.12 自2008年1月1日以來請病假及醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷情況

第三部分：健康教育情況

3.1 企業(yè)對員工進(jìn)行的培訓(xùn)知識(shí)內(nèi)容有：

3.2 企業(yè)對員工進(jìn)行的職業(yè)衛(wèi)生教育培訓(xùn)內(nèi)容有：

3.3 企業(yè)采取的健康教育方式有：

3.4 集中培訓(xùn)多長時(shí)間一次？

1.不超過6個(gè)月? ??2. 7-12個(gè)月 ???3. 1年以上? ???4.不定期

第四部分：職業(yè)病防治情況

4.1 企業(yè)采取的職業(yè)病危害告知方式有：

4.2 企業(yè)采取的職業(yè)病危害防護(hù)措施有：

4.3 企業(yè)為員工提供的防護(hù)用品有：

4.4 自2008年1月1日以來職業(yè)病的發(fā)病情況

第五部分：急性職業(yè)中毒、工傷發(fā)生情況調(diào)查

5.1 自2008年1月1日以來企業(yè)是否發(fā)生過急性職業(yè)中毒事件?

1.是????????? 2.否（跳到5.3）

5.2 過去三年內(nèi)企業(yè)發(fā)生的急性職業(yè)中毒情況

5.3 自2008年1月1日以來是否發(fā)生過工傷事故?

（0）否????????? （1）是

5.4 自2008年1月1日以來工傷事故發(fā)生情況

5.5 請敘述急性職業(yè)中毒和工傷事故原因及損失情況（包括經(jīng)濟(jì)方面和缺勤天數(shù)）?

第六部分：企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)經(jīng)費(fèi)

6.1 自2008年1月1日以來職業(yè)衛(wèi)生投入經(jīng)費(fèi)???????????? ?萬元，其中用于監(jiān)測 ?????????????萬元，體檢 ?????????????萬元

6.2 自2008年1月1日以來用作職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施經(jīng)費(fèi)總額?? ???????? 萬元

用于防護(hù)設(shè)備 ??????????????? 萬元

用于設(shè)備維修 ??????????????? 萬元

用于個(gè)人防護(hù) ????????????????萬元

第七部分：人員流動(dòng)情況

7.1近3年來企業(yè)人員流動(dòng)情況

非常感謝您的合作！

調(diào)查員：

審核員：